太平洋保险拒赔21万,脊柱侧弯是矫形手术

这是我在年的第篇原创内容。

既往症、高风险运动、非适应症用药、部分医疗器材、矫形手术和生育相关等诸多费用其实都不在百万医疗险的保障范围内！

百万医疗险并没有大家想象的那么完美，极其严格的免责条款注定了医疗险的理赔常常发生纠纷。

在面对医疗险的免责约定时，如何理解条款内容至关重要，不同视角下将会产生不同的理赔结果！

下面就和大家分享一起为治疗脊柱侧弯而导致的医疗险拒赔。

年4月，夏某投保太平洋人寿的乐享百万医疗保险。

保险条款载明：“下列期间发生的或因下列情形之一造成的被保险人的住院治疗，本公司不负给付保险金责任…第十项整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术…。“

年8月，夏某因为“脊柱侧弯”住院治疗，住院费用25万，其中自付21万元。

年1月，保险公司发出《不予受理通知书》，以夏某脊柱侧弯矫形手术属于免责事项为由拒绝理赔医疗保险金。

那脊柱侧弯所做手术到底是不是保险条款约定的“矫形手术”呢？

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，

“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。”

我们认为，

①保险条款约定的“矫形手术”应是指整形美容性质的、非必要的矫形手术。

②而夏某进行的脊柱侧弯矫正手术属于医疗性质的、必要的治疗措施，不予治疗将直接影响其身体和生命健康。

最终，保险公司从脊柱侧弯对被保险人生活的严重影响这个角度出发赔付了医疗保险金。

如果只从矫形整容的角度去看待“脊柱侧弯”，那保险公司永远都不会做赔付。

商业医疗险的本质在于疾病治疗，我们如何去解读医疗险的“免责条款”将决定最终的理赔结论！

以上，具体问题需具体分析，有问题可以留言。